Trigger Point.net 医療関係者向け情報

一般社団法人 日本側彎症学会 理事長
信州大学医学部運動機能学教室（整形外科）教授 髙橋淳先生 から

日本は現在、世界に類を見ない超高齢社会を迎えており、医療費の高騰や社会経済的損失が深刻に懸念されています。そのため、迅速な予防および治療対策のために、腰痛に関連する要因を特定することが重要になっています。まずは、腰痛を自覚しているが、病院で治療を受けていない潜在的腰痛患者が1割以上存在することが今回の「おぶせスタディコホート」で判明しました。そして、高齢、職業、座りがちな生活、肥満、脊椎のアライメント不良、妊娠、喫煙など、腰痛の危険因子はいくつか示唆されていますが、腰痛の発症に最も強い影響を与えるものはまだわかっていません。今回の調査で腰痛発症の関連因子を明らかにしたことで、腰痛予防に寄与するものと考えます。
（出典）Uehara M et al. J Clin Med. 2021 ; 10(18) : 4213.
また、慢性腰痛に運動療法が効果的であることは分かっていますが、継続することの難しさが課題として取り上げられており、その対策についてもご紹介します。

おぶせスタディコホート

①腰痛の有病率

小布施町の住民登録から無-作為抽出した411 人（男性201 人、女性210人）を対象に腰痛の程度をVASスコア（0～100mm）で評価し、VAS>50mm を腰痛ありと定義しました。腰痛は53 人(12.9%) の参加者( 男性23 人(11.4%)、女性30 人(14.3%)) に認めました。この中に急性腰痛の症例はありませんでした。60代より50代の方が高い有病率の理由として、50代は責任ある職に就く人が多く、ストレスによるものと考えられましたが、基本的に高齢者の腰痛の有病率は年齢とともに増加する傾向がみられました。最後にこの研究の主な限界として、抽出エリアが郊外のため地域特性があり都市部との違いがある可能性があります。また、強制力のない調査のため候補者の3分の2が参加辞退したため、不完全選択バイアスを完全に排除できませんでした。

表1　腰痛の有病率

②脊柱アライメント

脊柱アライメントを評価するための指標としてはScoliosis Research Society Schwab adult spinal deformity分類（SRS- Schwab 分類）のsagittal modifierが一般的です。それは患者固有の骨盤形態の指標としてのpelvicincidence（PI）、PI に適合する腰椎前弯角（lumbar lordosis, LL）の指標としてPI－LL、C7から仙骨までの脊柱アライメントの指標としてのsagittal vertical axis（SVA）、骨盤後傾の指標であるpelvic tilt（PT）です。SRS- Schwab分類ではPI－LL10 度以上、SVA4cm 以上、PT20度以上が脊柱後弯と定義され、手術加療における治療指標とされています。

図1　成人脊柱変形のSRS-Schwab分類

③腰痛関連因子

SVA（ Sagittal vertical axis：矢状面垂直軸）

C7から仙骨までの矢状面アライメントの指標であり、PI－LL不一致のない胸椎後弯症もSVA増加として表れます。SVAは変形部位以外の脊柱や下肢による代償により同一患者でも変化してしまうため、global tilt やT1 pelvic angle など姿勢の影響を受けにくい脊柱骨盤アライメントの指標が開発されています。SVAの増加は後弯変形により脊柱の直立姿勢保持機能が障害されていることを表しますが、それが腰痛の原因となることが近年よく知られるようになってきました。そのメカニズムについてはいまだ不明なことも多いですが、背筋や殿筋などの筋由来の腰痛と考えられています。骨盤後傾（PT増加）によりSVA低値となっている患者では、重心線が仙骨に近づくため腰痛は少ないことが多いです。

図2　SVA

PI－LL（ pelvic incidence－lumbar lordosis：骨盤固有角―腰椎前弯角）

腰椎後弯症の指標となり10度以上が後弯と定義されます。腰椎後弯症矯正手術における矯正目標の簡便な指標となります。しかし、腰椎後弯症に多い低P（I いわゆる骨盤後傾）で上位腰椎ではすでに後弯となっている患者（Roussouly分類のタイプⅠ）や、胸腰椎移行部における椎体骨折に伴う後弯症の評価には適しません。LLが減少することによりPI－LLが増加すると体幹は前傾位となり腰痛が生じます。

図3　PI-LL

結論

腰痛発症との関連因子として、単変量解析では、SVA、PI－LLのミスマッチ、加齢が有意な関連を認め、多変量解析ではPI－LLのミスマッチが重要な独立因子でした。SVA、PI－LLミスマッチの高さは健康な地域在住高齢者の腰痛発症と有意に関連しており、高齢者の腰痛リスクの簡単な指標として役立ち、腰痛の予防につながります。つまり、症状がない段階でも、脊椎アライメント評価（SVA、PI－LLミスマッチ）で腰痛リスクが高まっていることが分かれば事前に腰痛体操等の予防的対策を講じることができると考えます。
（出典：Uehara M, Takahashi J, et al. J Clin Med.2021;10(18):4213.）

腰痛に関連する筋肉（トリガーポイント、関連痛領域）、腰痛体操

①腰背部：脊柱起立筋（最長筋、腸肋筋）

脊柱起立筋は、棘筋、最長筋、腸肋筋で構成する筋群で、骨盤から後頭部まで背骨に沿って存在する背中で最も大きく長い筋肉です。その中で、腰腸肋筋が最も外側にあります。関連痛は、中殿部に現れることが多く、重症化すると第12肋骨の下縁付近にまで放散します。

脊柱起立筋

②臀部：中殿筋、梨状筋

中殿筋は、大殿筋・小殿筋とともに殿筋を構成します。中殿筋は大殿筋の上方・深部に位置し、中殿筋の半分程度は大殿筋に覆われています。中殿筋の深部には小殿筋があります。中殿筋の大きさは、大殿筋の半分程度で、小殿筋の2倍程度です。殿筋群は股関節部の大部分を占める筋肉で、歩く時や走る時に重要な役割を担います。

中殿筋

梨状筋

梨状筋は、股関節の深部（大殿筋、中殿筋の下）にあり、股関節を外旋させる深層外旋六筋の中で主力になる筋肉です。梨状筋のさらに深部には、上双子筋があり、梨状筋と上双子筋の間を坐骨神経が通ります。梨状筋内を坐骨神経が通っているケース、梨状筋を挟むように坐骨神経が通っているケースも稀にあります。梨状筋は小さい筋肉ですが、狭いスペースに位置しているため、慢性的な短縮・拘縮が起こると周辺の神経（特に坐骨神経）や血管に対して容易に悪影響を与えます。

トリガーポイント注射の実際

トリガーポイント注射は、局所麻酔薬または局所麻酔薬を主剤とする薬剤をトリガーポイントに注射することで、トリガーポイントを消失させる手技です。それによってトリガーポイントが原因で発生した痛みが軽減します。

使用薬液・注射針

• ネオビタカイン® 注シリンジ5mL単独で使用します。（写真1）

薬液量が足りない場合は、局所麻酔剤（リドカイン塩酸塩もしくはメピバカイン塩酸塩）+ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液含有製剤で8ｍL～12mLを使用します。

薬液量は、1 箇所0.5-2.5mL、合計5mL までを基本とし、腰・臀部等複数個所投与の場合であっても8 箇所、12mLまでとしています。

4. 効能・効果

症候性神経痛、筋肉痛、腰痛症、肩関節周囲炎

6. 用法・用量

血管内を避けて局所に注射する。

• （イ）顔面頸骨各部 0.5 ～ 1.0 mL
• （ロ）肩甲部 1.0 ～ 2.0 mL
• （ハ）胸・腰各部 1.0 ～ 2.5 mL
• （二）その他局所 0.5 ～ 1.0 mL

• 基本、細くて短い23G 25mm針を使用します。（写真2）

トリガーポイントの位置まで1-2cmの深さに刺入している限り、気胸の心配はありません。刺入時の痛みを強く訴える場合は、26G 13mm針を使用します。

手順

• 患者さんに痛みが最も強い部位を指で示してもらい、その周辺を平面診法（図4）により触診し、索状硬結（トリガーポイント）を探しながら、痛みを尋ね、痛みの再現、関連痛を確認します。
• 深部筋肉に存在するトリガーポイントを探索することを考えると、かなりの力を加えて圧迫し、触知できるまで丁寧にみつけることがその後の治療効果に大きく影響します。

トリガーポイントの探し方

• トリガーポイントが触診できたら、圧痛点に×印を付け、その周辺を酒精綿でアルコール消毒を行います。このとき、感染予防の観点から、医療従事者側の消毒も重要になります。触診の前後、処置する前後でアルコールによる手指消毒を行うことが基本となります。
• 針を刺入する際は垂直に速く刺し（速刺）、トリガーポイントに針先が到達したら、血液の逆流を確認し注入します。注入後は、刺激を与えないようにできる限りゆっくり針を抜きます。（緩抜）。
  なお、針を刺入する際に、近傍を指で圧迫することで、刺入時痛を軽減できます（押し手）。
• ガーゼで圧迫止血後、注射パッドを貼ります。出血・皮下血腫は圧迫止血で対応します。
• 当日の入浴を制限する必要はありません。

患者教育

• 高齢者の痛みがゼロになることはないので、痛みとお付き合いできる程度まで治療して、自分のできることが増えるなど、ADL、QOLを上げることを目標とします。
• 治療前後で、VASを測定し、患者さんに数値化して示すことで、痛み治療の効果を実感してもらいます。
• 針を刺す行為に抵抗のある患者さんに対しては、採血で針を刺すよりは痛くないですよと伝えます。
• 運動療法を継続するためには、医療者が介入することでモチベーションが維持されます。痛みが運動療法の阻害理由になっている場合は、痛みを取り除くことで、運動療法の維持に寄与できると考えます。

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