伊達久先生（当院における疼痛治療ートリガーポイント注射を中心に）
本ページは、疼痛治療現場でご活躍中の実臨床医からの最新レポートです。
本項は、日本ペインクリニック学会評議員であり、治療指針検討委員会の委員である
仙台ペインクリニック 院長 伊達 久 先生のお話を掲載しています。
トリガーポイント注射の対象患者の選択基準
・筋・筋膜性疼痛が主流の痛みになっていると考えられる患者のうち、トリガーポイントがはっきりと認められる患者
・発熱などの全身性の炎症や局所の感染などが認められない患者
・薬物もしくは全身状態などで出血傾向が認められない患者
・トリガーポイント注射の施行に同意した患者
トリガーポイント注射の適応疾患
肩こりや筋・筋膜性腰痛の患者には有用であり、患者の満足度も高いことが多いようです。また、神経ブロックだけではカバーできない痛みでその部位にトリガーポイントがある場合には、追加で行うことがあります。
トリガーポイント（圧痛点）の見つけ方
・患者の訴えを聞きます。
・患者自身で皮膚を押してみてもらいます。
・皮膚を押してみて圧痛があるかどうかを確認します（図）。
・皮下に硬結を感じるかどうかを確認します。
・いつもの部位に痛みが放散するかどうか確認します。
トリガーポイント（圧痛点）の見つけ方
マジックインクなどでマークします。
刺入部位に直接マーク（A）すると、刺青となって残ってしまうので、右図（B）のようにマークして★より刺入します。
投与部位の消毒
・消毒薬は0.5％クロルヘキシジングルコン酸塩＋80％エタノールを使用し、清拭を2 回行います。
・出来れば滅菌手袋をした方が良いでしょう。
トリガーポイント注射に使用する薬液・注射針
・薬液は、0.1％ジブカイン塩酸塩配合剤（ネオビタカイン®注）、または局所麻酔薬である1％メピバカイン塩酸塩を使用します。1ヵ所につき、0.5～2.5mLを使用し、全量約10mL以内が望ましいです。
・1ヵ所に多くの量を投与したからといって、より効果が良いというわけではありません。また、1回につき投与ヵ所は、通常5～6ヵ所、多くても10ヵ所までにとどめましょう。
・注射針は、27G 19mm針／ SB針＊を使用します。超音波ガイド下以外は長い針は使用しません。
＊針先については、鋭角であるRBの方が刺入時痛を軽減できますが、 筋膜を貫く感覚は、鈍角であるSBの方がわかりやすいメリットがあるため、SB針をお勧めします。
トリガーポイント注射手技の実際
- 消毒後に再度圧痛点を確認します。
- 左手の指で強く圧迫し、指の脇から針を刺入します。（押し手）
- 皮膚を刺すときは素早く行います。（速刺）
- 皮下まで達したら、ゆっくりと進めていきます。
- プチンと針が筋膜を貫く感触を得たらストップします。
- その後は左手背を患者の皮膚に、拇指示指でシリンジを固定します。
- 吸引テストで血液の逆流がないことを確認します。（左手でシリンジを固定しておくと針先がずれません）
- 筋膜がはがれていく感じをイメージしながらゆっくりと注入します。（早く注入すると筋膜下に沿って拡がらず、局所にとどまってしまうため）
- 針を抜くときはゆっくりと行います。（緩抜）
トリガーポイント注射手技のポイント
・圧痛点を十分に探してから行います。
・針の刺入により迷走神経反射がおき、一時的に意識が低下することがありますので、施行時は安定した体位（図）で行うか、看護師などに体位を保持してもらう方が良いです。
・吸引テストを行わないと、血管内に注入されることがあります。
・トリガーポイント注射の頻度については、毎日行うと習慣になることがあり、出血などで硬結になることがあります。1週間に1 回程度の頻度が望ましいです。
・皮下注入になった場合、脂肪萎縮になる可能性があり、皮膚がひきつれて痛みの原因となります。
・ブラインド法の場合は、血管内注入、皮下出血、気胸（胸背部施行時）、硬膜外ブロック、くも膜下ブロックなどの可能性が高くなりますので、必要に応じて超音波ガイドなどを考慮した方が良いでしょう。
超音波ガイド下トリガーポイント注射の実際
・安全確実にトリガーポイント注射を行いたい場合は、超音波ガイド下で施行するのが良いでしょう。ブラインド法で施行して効果が診られなくても、手技的問題か、施行部位の問題（トリガーポイントではない）か、適応の問題かははっきりしません。診断としてトリガーポイント注射を行う場合は、必ず超音波ガイド下で施行することをおすすめします。また、トリガーポイント注射になれていない初心者や、プツンという針先の感触がよくわからない場合は、超音波ガイドで行った方が良いと思われます。
・トリガーポイント注射の前にプレスキャンを行うことが望ましいと思われます。必要ならばドップラー法を用いて血管の位置などを確認します。患者に動いてもらい筋肉を同定するのも良いと思います。そこでどこに刺入するかを薬液が筋膜下にどのように拡がるかで正しい針先の位置かどうかも判別することが出来ます。この時に使用する針はカテラン針などを用います。薬液の拡がりによっては、超音波画像を診ながら針先の位置を修正し、筋膜下に広く拡がるようにします。
・超音波画像で針先の位置が正しく描出されていることを常に意識してください。薬液を注入しても組織の拡がりがみられない場合は、血管内注入になっている危険性があります。注入しているときも必ず超音波画像を注視していてください。
＊筋膜直下に針を進め、薬液を注入すると、筋膜下に薬液が拡がる画像が確認できます。
トリガーポイント注射の注意点
・比較的簡単な手技であるため、専門医でなくても行われることが多いですが、時に重篤な合併症も起こり得るため、通常の神経ブロックと同様に緊急の場合に対処することのできる設備は必要です。
・後頭部や項部などに施行した場合は、めまいや立ちくらみが起きることがあるので注意を要します。
・腰部や下肢部に施行した場合は、安静解除時に歩行が問題ないか確認する必要があります。
・使用した薬液によるアレルギー反応（局所麻酔薬、添加剤のメチルパラベン）が起きる可能性がありますので、施行中も患者の状態に常に注意を払いましょう。
・一度に複数カ所へ注入する場合は、総注入量や注入速度などによっては一時的に局所麻酔薬中毒になり、めまい、気分不良、耳鳴り、口腔内の苦い感じ、興奮などが起きる可能性がありますので、一度に多量の局所麻酔薬を用いた手技は避けましょう。
・施行後の感染などの報告があるため、施行時には十分な消毒を行います。酒精綿で簡単に拭いて施行するのは避けた方が良いでしょう。また、湿疹など皮膚の感染が疑われる場合はその部位からの刺入は避けるようにします。
・施行後は、すぐには帰宅させず、処置台で10分～15分程度は患者の様子を観察しましょう。安静解除には、脱力やめまいなどがないことを看護師などの医療スタッフが確認してから帰宅させることが重要です。
Expert Message
伊達久先生からトリガーポイント注射をされる先生方へのメッセージです。
これからトリガーポイント注射を始める先生方へ
トリガーポイント注射は、比較的簡単な手技のように思われますが、正しい圧痛点を見つけることや針先の位置を適切な深さにすることは、結構難しいものです。しかし、筋・筋膜性疼痛が主流の痛みに関しては有用性が高く、患者の満足度も高いブロックです。他の神経ブロックだけでは十分な鎮痛が得られない場合なども効果的であると思われます。
施行には、正しい手技の習得が重要ですが、これから始めようという方にとっては、超音波ガイド下での施行を前提とした方が良いでしょう。あらかじめプレスキャンにより血管などの同定が出来るだけでなく、筋肉の動きがスムーズかどうかも観察できます。筋膜などの動きが悪い部位にはトリガーポイントが多く存在するともいわれており、トリガーポイントの同定にもつながるかもしれません。また、注入中の薬液の拡がりで針先の正しい位置かどうかを確認することもでき、大変有用性も高いです。
ただし、慢性的なトリガーポイント注射には注意する必要があります。患者が習慣になってしまうからです。数回行ってもトリガーポイント注射が必要となる症例の場合は、痛みの原因が何かをもう一度考えて、再度、病態を見直す必要があると思われます。思わぬ見逃しがあるかもしれません。
患者にも必要に応じてトリガーポイント注射を行うことを説明し、ストレッチなどの痛みのセルフコントロールを促すことが重要と思われます。
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