濱口眞輔先生（当院における疼痛治療ートリガーポイント注射を中心に）
本ページは、疼痛治療現場でご活躍中の実臨床医からの最新レポートです。
本項は、日本ペインクリニック学会理事であり、治療指針検討委員会の委員でもある
獨協医科大学麻酔科 主任教授 濱口眞輔先生のお話を掲載しています。
当院でのトリガーポイント注射の位置づけ
当院では毎日30-40名の患者さんがペインクリニック外来を受診されています。基本的に神経ブロックが適応とならない場合や「神経ブロックなどの注射は怖い」とおっしゃる患者さんには薬物療法を先行しますが、適応があると判断された患者さんに対しては、神経ブロックなどのインターベンショナル治療を積極的に実践しています。なかでも、トリガーポイント注射は用いる針も非常に細いために刺入痛が少なく、速やかに治療効果が得られるため、適応と診断された患者さんに対する有効な治療手段としてペインクリニック外来で実践しています。
トリガーポイント注射の対象患者の選択基準
トリガーポイント注射を治療法として選択するうえで必要なのが、「トリガーポイントの存在を触知すること」です。そのトリガーポイントとは、表1 のように定義されています。
また、患部がトリガーポイントであることの特徴としては以下の点が挙げられます。
- その部位への刺激で症状が再現し、典型的な関連痛が発現する。
- 周囲組織では認められない自発電気活動も認められる。
- 多くは筋・筋膜性疼痛症候群（MPS）に関連する。
当院での特徴的なトリガーポイント注射治療
当院では脊椎疾患、とくに頸肩部痛の患者さんが多く、頸部痛や肩痛、背部痛に対するトリガーポイント注射の実施が多い傾向にあります。また、腰椎疾患による腰痛に対しても、トリガーポイント注射が選択されます。このような痛みの患者さんは、脊椎の異常に加えてMPSを呈していることが多くみられます。MPS は表2 のように特徴づけられています。
「抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロックガイドライン」とトリガーポイント注射
2016年に、日本ペインクリニック学会と日本麻酔科学会、日本区域麻酔学会の三学会が合同で「抗血栓療法中の区域麻酔・神経ブロックガイドライン」を作成しました。この中で、「抗凝固薬・抗血小板薬を使用している患者にトリガーポイント注射を安全に施行できるか? 出血性合併症のリスクは対照群（抗凝固薬・抗血小板薬を使用していない患者）と同等か？」という設問に対して、ガイドラインでは、「アスピリンを含む非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を服用している患者に対しては、休薬せずにトリガーポイント注射を施行してよい。それ以外の抗血小板薬を使用している患者においては、神経ブロックの利益と注射部位などにより、出血リスクを考慮して個々の症例で適応を検討する。一方、抗凝固薬を使用している患者に対しては、適切な休薬期間を設けることが望ましい（無作為化比較試験は存在しない）」と回答されています。このガイドラインに示されているように、体幹深部や脊柱管内ブロックと同様にトリガーポイント注射も抗凝固薬・抗血小板薬を使用している患者さんに対しては慎重に選択するべきでしょう。ただし、トリガーポイント注射は体表から浅い部位に穿刺して薬液を投与する手技であるため、他の神経ブロックより深部血腫を発症する危険は少ないと考えています。トリガーポイント注射を行う部位が太い血管の直下でなければ、積極的に選択できる、有益性の高い治療手技であると言えます。
当院でのトリガーポイント注射の実際
使用薬液と注射針
当院でトリガーポイント注射を行う際には、0.1%ジブカイン塩酸塩配合剤（ネオビタカイン® 注）のプレフィルドシリンジ製剤を使用しています。注射針は27G 19mm 針（short bevel）もしくは25G 25mm 針（regular bevel）を用いていますが、患者さんの体格によっては26G 13mm 針（short bevel）を選択する場合もあります。
トリガーポイント注射手技
- 施行者が患部を指で圧迫し、索状硬結として触れる最も痛覚の過敏な点を確認します。
- リニアプローブを使用し、トリガーポイントを確認します（トリガーポイントは低エコー域として認められます）。
- 消毒後、刺入部位近傍を指で圧迫して、刺入時痛を軽減させます（押し手）。
- 針をすばやく皮下まで刺入し（速刺）、さらに進めて軽い抵抗の後に筋膜を貫いた感覚が得られた部位で薬液を筋膜下に注入します。
- 注射針は27G 針もしくは25G 針を主に使用しています。
＊27G 針で行うと、刺入時痛の訴えはほぼ聞かれません。 - 1箇所につき薬液は1-2ml、1回の治療に用いる総量は5-10mlとしています。
＊頸部痛、肩部痛と腰痛を同時に呈している患者さんが多いため、他施設より使用量が多いかもしれません。 - 抜針はできるだけ緩徐に行います（緩抜）。
トリガーポイント注射を行う際のポイント
起こりうる合併症
- 痩身の患者さんの僧帽筋縁にトリガーポイント注射をした際に気胸を起こすことがあります。施術中に患者さんが咳をしたら、気胸発症を疑いましょう。患者さんの体格によっては、26G 13mm（short bevel）針を選択する場合もあります。
- 頭部や後頸部への施行後にはふらつき感やめまい感、殿部への施行後には下肢脱力が生じる場合があるので、十分に経過を観察してください。これらの症状の発現頻度は、総投与量によっても異なります。
- 局所麻酔薬、0.1％ジブカイン塩酸塩配合剤が原因薬剤と考えられる、トリガーポイント注射後のアナフィラキシーショックに関する報告があります。万が一に備え、経過観察は十分に行ってください。
合併症の対策
以上の問題点に対して、施行後は5-10分程度、ベッド上で休んでもらうこと、他の神経ブロックと同様な救命処置が可能な環境と条件のもとでトリガーポイント注射を施行すべきであること、を強く推奨しています。
トリガーポイントを生じやすい筋の一例
僧帽筋
肩こり（僧帽筋筋膜炎）や頸部痛の原因として関与することが多い大きな筋です（図）。（重いバッグを肩にかける筆者は僧帽筋の過剰収縮が常に生じるために肩こりを感じています）
僧帽筋の辺縁にトリガーポイントを認めることが多く、丹念にトリガーポイントを触知して、トリガーポイント注射を行うことで良好な痛みの緩和が得られます。
棘下筋
棘下筋の関連痛は肩の前面に出現することが特徴です（図）。そのため、上腕二頭筋腱炎と誤診される場合もあるので、注意が必要です。悪化すると上肢全体に痛みや痺れが生じるので、見落とさないようにしましょう。
腸腰筋
腸腰筋は変形性腰椎症や腰椎変性側彎の患者さんで多くみられる痛みの部位です（図）。立位で痛みが強くなり、臥位で緩和されるので、椎間板性疼痛との鑑別が必要となり、腰部以外に大腿前面にも関連痛が生じることがあるので、臨床症状とトリガーポイント注射によって鑑別することが可能です。
トリガーポイント注射のための患者教育
・トリガーポイント注射と聞いて、採血時の針を刺す痛みを想像する患者さんもいらっしゃいますが、「トリガーポイント注射に使用する針は、採血の時の針よりも5 段階くらい細い針を使いますよ」と説明します。この説明で、思った以上の多くの患者さんが治療を受けることに同意してくださいます。
・「動かすと痛いので、できるだけ動かないようにしています」という患者さんも多くいらっしゃいます。腰痛の患者さんなどでは、終日コルセットを着用している例もあります。これに対して、私は「患部を動かさないと筋力が低下して、支持する骨まで負担がかかるので、神経ブロックや薬物療法で痛みを緩和させながら体を動かしましょう」と説明しています。
Expert Message
濱口眞輔先生からトリガーポイント注射をされる先生方へのメッセージです。
これからトリガーポイント注射を始める先生に
患者さんも指導者です
トリガーポイント注射は単なる痛い部位への局所麻酔ではありません。なによりも、医師が触知によってトリガーポイントを確認できるようになることが重要であり、患部触知を繰り返して指先の感覚を上げる以外に方法はないと思っています。私自身も肩こりがひどく、自分の首や肩を触ることでトリガーポイント触知を「自習」してきました。研修医に対しても、「経験値を上げることが重要である」と指導しており、そういった意味では、一番教育してくれているのは患者さんではないでしょうか。「効いた」、「効かなかった」をはっきり言ってくれますし。私自身、患者さんから教わることは非常に多かったと実感しています。
施行時に注意すべきこと
初回にトリガーポイント注射を行う場合は、トリガーポイントに超音波プローブをあてて病変部位の構造を確認します。前述のように、トリガーポイントは低エコー域として認められます。また、周囲に血管や神経などの組織の有無を確認しておくことも可能となります。
トリガーポイント注射や神経ブロックは「手技」です
初回のトリガーポイント注射は超音波ガイド下で行うことも有意義であると考えます。ただし、注射手技をエコーで確認しながら実施する場合は、超音波画像以外に、「注射する手の指先の感覚」に集中してください。近年は超音波ガイドで行えば絶対に安全、と考える風潮がありますが、「穿刺する手の感覚に神経を集中しながら超音波画像も確認する」という考え方が最も重要で安全であると確信しています。超音波ガイドを否定するわけではありませんが、いかなる神経ブロックやトリガーポイント注射も、所詮は「手で行う技術= 手技」なのですから。
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