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三木健司先生(当院における疼痛治療ートリガーポイント注射を中心に)

本ページは、疼痛治療現場でご活躍中の実臨床医からの
最新レポート(疼痛治療レポート)の抜粋です。
本項は、大阪行岡医療大学 医療学部 特別教授で、
早石病院 整形外科・疼痛治療センター長 三木健司先生のお話を掲載しています。

トリガーポイント注射療法が対象となる疾患

筋肉の痛み(圧痛)を訴える疾患、いわゆる「筋・筋膜性疼痛症候群(MPS)」が対象となります。腰痛、肩痛、膝痛の症状を訴える患者で、痛みの原因が筋肉由来である場合、第一選択治療として、トリガーポイント注射を実施しています。 また、変形性膝関節症やリウマチ、線維筋痛症などの原疾患から二次的に筋肉由来の痛みが生じる場合があり、このような疾患に対しても、原疾患の治療に併用してトリガーポイント注射を実施しています。

変形性膝関節症に伴う筋肉痛

膝に原因(膝関節軟骨の老化)がある疾患でも、膝上の筋肉(内側広筋等)に痛み(関連痛)を訴える患者がいますので、そこにトリガーポイント注射を実施しています。

リウマチ・線維筋痛症に伴う緊張型頭痛(筋肉痛)

多発的な身体の痛みを併発し、特に頭痛が多いため、後頭下筋(大後頭直筋※、下頭斜筋等)にトリガーポイント注射を実施しています。
※外後頭隆起の中点から約2.5cm外側

腰痛症

腰痛患者は手術対象例が多く、手術を待つ間の疼痛コントロールとして、脊柱起立筋(最長筋、腸肋筋等)のトリガーポイント注射を実施しています。
また、術前にトリガーポイント注射を受けていた患者には、術後の創部痛や術後の痛みをかばうために取る無理な姿勢により新たに発生したトリガーポイントに対して、抵抗なくトリガーポイント注射を実施できます。

トリガーポイント注射を安全に行うための解剖

神経損傷(大後頭神経)及び脊髄穿刺に注意が必要(頭半棘筋、下頭斜筋);26G13mm針を使用

気胸に注意が必要な筋(肩甲挙筋・大菱形筋);26G13mm針を使用

硬膜穿刺に注意が必要な筋(多裂筋);23G32mm針を使用

総腓骨神経麻痺に注意が必要な筋(腓腹筋);25G25mm針を使用

使用薬液・注射針

ネオビタカイン®注シリンジ5mLを用います。炎症の強い患者、水腫の多い患者には初回だけステロイドを混注します。最近、メディアによく取り上げられている生理食塩水のトリガーポイント注射は、強い注入時痛があります。その理由として、生理食塩水にはpH調整剤が入っていないために酸性に傾いていることが考えられます。

基礎研究(動物実験)では、酸性の生理食塩水を筋注することによる慢性疼痛モデル作成法が既に確立されており、ヒトへの投与は注意が必要です。
写真に示すできるだけ細くて短い針を使用します。カテラン針は必要以上に長いので使用しません。

トリガーポイント注射の実際

トリガーポイントとは、圧痛を伴った筋線維に沿う局所的な硬結です。トリガーポイントを刺激することにより、周囲への放散痛(関連痛)を伴うこともあります。トリガーポイント注射は、手技的に簡便であることから、日常診療で繁用されます。しかし、適切な手技を理解せず安易に行うと、十分な効果が得られないばかりか、思わぬ合併症を引き起こす可能性もあります。

トリガーポイント注射の手順

  1. 患者が疼痛あるいはこりを訴える領域の筋肉を、示指あるいは母指で筋線維に沿ってゆっくり押していき、圧痛が一番強いトリガーポイントを探します。
  2. 圧痛点には爪で印を付けます。その後、薬液を準備します。
  3. 穿刺部位は消毒液(ポビドンヨード)で3回程度消毒します。※ポビドンヨードは乾燥すると殺菌能力が向上するので、乾燥を待って穿刺します。
  4. 穿刺前にもう一度、穿刺部位を指先で確認します。
  5. 穿刺するときは穿刺部位のすぐそばを指で押します(押し手)。また、穿刺直後、声をかけることによって、不安を取り除き、穿刺時の痛みの軽減をはかります。
  6. 穿刺後は、血液の逆流がないことを確認してゆっくりと薬液を注入します。
  7. 通常、注入時の圧力はそれほど高くありません。もし、圧力を感じるようであれば、骨や靭帯などに注入している可能性があるので、注意が必要となります。注入する際に針が不必要に入らない様に、左手で注射針を保持します。
  8. 薬液を注入後、指先で穿刺部位を押さえ、抜針します。
  9. ガーゼでしばらく圧迫して、注射用保護パッドを貼ります。

トリガーポイント注射施行後の注意点

体幹で上半身の場合は気胸に注意が必要であり、局所麻酔薬が胸膜に触れると、毛細血管から吸収された局所麻酔薬は血中を介し、中枢神経系の症候として患者が苦み(金属様の味覚※)を訴えます。その時は直ちに投与を中止し、CTによる気胸の確認が必要です。
※局所麻酔薬中毒への対応プラクティカルガイド(公益社団法人 日本麻酔科学会)

患者教育

注射(針を刺す行為)に抵抗のある患者は、薬液の説明(ステロイドは炎症を抑える効果がある、局所麻酔薬によって痛みがブロックされる等)を行い、患者にその必要性を理解してもらうことで、注射への抵抗が下がり、トリガーポイント注射を実施しやすくなります。
「動かすと痛いので、できるだけ動かないようにしている」という患者に対して、「動かすことで痛みが軽減する」という認知に変えるために「認知行動療法」である「ソクラテス式質問※」を実践しています。

※患者にいろいろな質問をすることによって患者が自分で解決策を見つけるように誘導する方法。
出典)ケアする人の対話スキルABCD(日本看護協会出版)P.104 -111、163-179

Expert Message

三木健司先生からトリガーポイント注射をされる先生方へのメッセージです。

これからトリガーポイント注射を始める先生方へ

一番重要なのは安全第一です。そのために、気胸のリスクのある肩への刺入については、部位、深さを知り、膝窩部であれば、どの部位に投与すると総腓骨神経麻痺が発現するか、解剖の理解が必要となります。それに加え、治療効果をあげるためには、患者に対する丁寧な説明(痛みの原因等)が重要です。特に、治療に抵抗性のある患者は、不安の強い人が多いため、筋骨格筋の痛みは危険な痛みが少ないことを説明し、不安を取り除くことが重要です。その方法として、最近「行動医学」が注目されています。これらの技術を組み合わせ、トリガーポイント注射を適切に実施することで、ラポール形成に大きな役割を果たすことができます。

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